DOMANDA DI ISCRIZIONE
25° Seminario di approfondimento sulla Tecnica della Perizia Giudiziaria e stragiudiziale ROMA
argomento               AFFIDAMENTO INCARICO
per consulenti tecnici e tutti coloro che desiderano intraprendere l'attività peritale in qualsiasi categoria professionale
Siete pregati di stampare e spedire via Fax al numero 06.4201.6938 il seguente modulo di iscrizione
alla Direzione diEXPERT 2005 S.c.a r.l. ed  al DIPARTIMENTO FORMAZIONE del Collegio Periti Italiani
IL  SOTTOSCRITTO  

Cognome: .................................................................... Nome: ..............................................

nato a: ................................................................  Provincia: ......... il:  ......................... 19.....

Residente, città:  ............................................................... Provincia: .......... CAP ..............

Via:  ................................................................................................................... n° ...............

Codice Fiscale:  ................................................................................................................

Telefono casa:  ..................................................... Fax......................................................

Tel. Ufficio:  ..........................................................   Cellulare:  .............................................

e-mail:  .................................................................  @  .........................................................

Professione:  ........................................................................................................................
Sei iscritto come perito nei seguenti ruoli?

Tribunale di ...................................................   C.C.I.A.A. di ............................................

se altri quali? ....................................................in quale categoria? .............................
Ragione sociale per la fatturazione ed indirizzo:

...............................................................................................................................................

Via .................................................................................................. n° civico ....................

CAP ............................................ Città .................................................... Provincia: ..........

Codice Fiscale: ................................................Partita IVA: ......................................... ...

Dichiara di avere il seguente titolo di studio ................................................................
 Dove desideri ricevere posta?

Via .............................................................................................................  n°...................

Città ........................................................................... Prov. ............ CAP ......................

Il soprascritto con la presente chiede di iscriversi al 25° Seminario di Tecnica Peritale sull'AFFIDAMENTO INCARICO a ROMA versando la quota di Euro 125,00 che invio tramite bonifico bancario sul c/c intestato a:
EXPERT 2005 S.c. a r.l.
c/o Credito Emiliano ag. 2 di Roma
coordinate bancarie IBAN            IT 90 V 0303203201010000002424
(CIN   V)   (ABI   03032)   (CAB   03201)   (C/C  010000002424)

Data, ..... / ...... / 2012            (Firma leggibile)  ........................................................
Stampa questo modulo, compilalo e spediscilo via Fax al n° 06.4201.6938 con la fotocopia del bonifico. GRAZIE
L'iscritto che non potendo partecipare al corso avvisi via fax la segreteria entro il 29-03-2012 della sua impossibilità ad intervenire avrà diritto di partecipare ad uno dei prossimi seminari. 
  Prendo atto che i miei dati saranno inseriti nell'archivio elettronico del Collegio Periti Italiani con totale garanzia di riservatezza. I dati saranno utilizzati per l'invio di comunicazioni strettamente inerenti all'attività del Collegio Periti Italiani. Ai sensi dell'art. 13 della legge 675/96 sulla tutela della privacy, in qualsiasi momento ho la possibilità di richiedere la rettifica e/o la cancellazione degli stessi.  
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